保険外併用療養費報告内容

・入院医療に係る特別の療養環境の提供

　（入療養提供）第　912号

　　区分　　　　　　病床数　　　 徴収金額(円)

　01：個室　　　　　　2　　　　 5,500

　01：個室　　　　　　2 3,300

　02：2人室　　　　　 6

   全許可病床数　　　　10床　 費用徴収病床数　4床　割合　40.0%

・白内障患者に対する水晶体再建術に使用する多焦点眼内レンズ支給

　（レンズ支給）第　21号　　　　　徴収開始年月日：令和2年11月10日

　　多焦点眼内レンズの販売名　　　医薬品医療機器等法承認番号　　徴収額(円)

　　ｱﾙｺﾝ ｱｸﾘｿﾌ IQ P 23100BZX0004200 265,000

       ｱﾙｺﾝ ｱｸﾘｿﾌ IQ P 23100BZX0004300 290,000

　　ｱﾙｺﾝ ｱｸﾘｿﾌ IQ レ　　　　　　　 22000BZX0097000 200,000

       ｱﾙｺﾝ ｱｸﾘｿﾌ IQ レ 22600BZX0000700 240,000

       ｱﾙｺﾝ ｱｸﾘｿﾌ IQ レ 22600BZX0017900 200,000

       ｱﾙｺﾝ ｱｸﾘｿﾌ IQ レ 22700BZX0000600 240,000

       ﾃｸﾆｽ ｼﾝﾌｫﾆｰ VB 22900BZX0000500 200,000

       ﾃｸﾆｽ ｼﾝﾌｫﾆｰ ﾄｰﾘ 22900BZX0036000 230,000

       ﾃｸﾆｽ ﾏﾙﾁﾌｫｰｶﾙ ﾜ　　　　　　　 22300BZX0027700 180,000

       ﾃｸﾆｽ ｼﾝﾌｫﾆｰ VB Simp 30200BZX0005500 265,000

       ﾃｸﾆｽ ｼﾝﾌｫﾆｰ TVB Sim 30200BZX0013900 290,000